Schemă pentru scrierea unui istoric de îngrijire medicală. Istoricul medical (exemplu de compilare). Analiza generală a urinei

Probleme generale

I. Datele pașaportului.
1.Nume
Mișarev Iuri Evghenievici
2.Poz.
masculin
3.Vârsta.
15 ani
4. Profesie, loc de muncă.
Student liceu Nr. 73, clasa 9A.
5. Locul de reședință permanentă.
Krasnodar, districtul Karasun, st. Sormovskaya 177 mp. 28v
6. Ora primirii: 22.05.99.
7. DZ la post.: Apendicita flegmonoasa acuta. Local nelimitat
peritonită.
II.Plângeri.
Pe durere intensă în partea inferioară a abdomenului pe dreapta, crampe
intensificându-se. Greață, frisoane. Slăbiciune generală, stare generală de rău.

III. Anamneză morbi

Se consideră bolnav din 21.05.99, când pe la ora 4 dimineața erau dureri în
epigastru. Am băut o pastilă antispastică (No-shpy), câteva dureri
a scăzut, dar nu a dispărut. Treptat, durerile din epigastru s-au mutat spre
regiunea iliacă dreaptă. Durerea era constantă și intensă
intensificându-se convulsiv. Frisoane, greață, slăbiciune generală,
a nu se simti bine. Pe 22 mai 1999, a cerut ajutor medical. A fost
a fost dus la Urgențe și internat.
IV. Anamneza vitae.
S-a născut al treilea copil, din a 4-a sarcină. Nașterea este urgentă, fiziologică.
Greutate la nastere 3400 g, inaltime = 52 cm.Dezvoltare fizica si psihica
adecvată vârstei. A studiat cu succes la liceu.
Boli anterioare în copilărie și mai târziu în viață: epidemie
parotită, rujeolă.
În ultimele 3 săptămâni, nu au fost observate tulburări ale scaunului.
Bolile venerice, hepatita virală, tuberculoza în istorie neagă.
Ereditatea nu este împovărată.
Anamneză alergologică fără caracteristici.
Nu s-au efectuat transfuzii de sânge.
Nu fumează și bea rar.
V. Date dintr-un studiu obiectiv.
Date comune:
Starea generală a pacientului este moderată. Expresia feței este calmă.
Conștiința este clară. Poziția pacientului este forțată.
Inaltime 185 cm.Greutate 80 kg, grasime moderata, constitutie corecta.
Temperatura corpului 37,2 (C. Pielea și mucoasele vizibile sunt curate,
culoare normală, umedă. Hemoragii, erupții cutanate și cicatrici pe piele și
membranele mucoase sunt absente. Grăsimea subcutanată moderat
exprimat
Inspectia si palparea disponibila carotidian, subclavian, radial,
artera temporală, femurală, dorsală a piciorului. Pereții arteriali sunt elastici.
Pulsul este ritmic, de umplere medie, 84 de bătăi pe minut, tensiune arterială - 160/90 mm.
rt. Artă.
Din venele superficiale, o mare
vena safenă a piciorului și vena safenă medială a brațului. Venele sunt nedureroase
cu țesuturile înconjurătoare nu sunt lipite, fără sigilii. Varice
nu sunt vene.
Ganglionii limfatici nu sunt vizibili sau palpabili.
Musculatura este moderat dezvoltată. Atrofia musculară nu a fost găsită la examen.

Deformari, asimetrii, dureri la palpare
nu există craniu facial, cerebral.
Forma pieptului este conică. Nu există deformări sau fracturi.
Curbură patologică a coloanei vertebrale, deformări ale oaselor pelvine
Nu.
Articulațiile sunt nedureroase în timpul mișcărilor active și pasive,
configurația lor nu a fost schimbată.

Sistemul respirator.
Respirația pe nas nu este dificilă. Tipul de respirație este mixt. NPV 16 in
minut. Forma toracelui este normostenică, nu există deformări, cu
palparea este nedureroasă, jumătatea dreaptă și stângă sunt implicate în mod egal
actul de a respira. Percuție - un sunet pulmonar clar. auscultator
respiratia veziculoasa este auscultata, fara respiratie suieratoare.

Sistemul cardiovascular.
Nu există proeminențe și pulsații vizibile în regiunea inimii.
Palpare. Bataia apexului este situata in al 5-lea spatiu intercostal
1,5 cm medial de linia media-claviculară. Bătăile inimii nu sunt
este determinat. Nu există pulsație epigastrică.
Percuţie. Limitele matității cardiace relative și absolute
oarecum lărgit spre stânga.
auscultator. Zgomotele inimii sunt înăbușite, ritmice. ritm cardiac
contractii 80 de batai pe minut, zgomotele patologice nu se aud.
Pulsul este ritmic, mediu de umplere și tensiune. BP - 160/90 mm.
rt. Artă.
Sistem digestiv.

Inspecţie. Limba uscată, acoperită cu alb la rădăcină. Mucoasa
membrana suprafețelor interioare ale buzelor, obrajilor, palatului, faringelui de culoare normală.
Amigdalele nu sunt modificate. Mirosul din gură este normal.
Forma abdomenului este normală. Abdomenul este simetric, nu este umflat. Vizibil
Peristaltismul și antiperistaltismul stomacului și intestinelor sunt absente.
Nu există proeminențe herniare. Când respiră, jumătatea dreaptă a abdomenului rămâne în urmă
stânga. Colateralele venoase sunt absente.
Palpare. La palpare superficială, abdomenul este moale, dureros
în regiunea iliacă dreaptă, unde este determinată tensiunea de protecție a mușchilor,
simptom pozitiv al Învierii. Divergența mușchilor abdominali,
herniile, tumorile localizate superficial nu sunt determinate.
Cu metodic, topografic, profund, alunecos
palpare conform lui Obraztsov - Strazhesko:
durere ascuțită în regiunea iliacă dreaptă simptome pozitive
Shchetkin-Blumberg, Razdolsky, Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-
Michelson, Obraztsov.
Nu există infiltrate sau tumori.
Percuţie. Deasupra cavității abdominale este definit timpanic
sunet de percuție, mai sus peste intestine și mai jos peste stomac
. Percuția în regiunea iliacă dreaptă este dureroasă.
Gazele pleacă. Se aude peristaltismul. Ultimul scaun 10. 02. 99. aprox.
18.40. moale, culoare normală.

Ficat,
splină
Ficatul este palpat la marginea arcului costal: marginea este ascuțită,
suprafața este netedă, nedureroasă. Dimensiunea ficatului conform lui Kurlov 9cm-8cm-7cm
.
vezica biliara nu palpabil.
Splina nu este palpabilă. Percuție: lungime - 7 cm,
diametru - 5 cm.

Organe urogenitale.
La examinarea regiunii lombare, roșeață, umflare,
durerea nu a fost detectată. Nu există tensiune în mușchii lombari. Simptom
jiggle este negativ pe ambele părți. Rinichi, vezica urinara
sunt palpate. Nu există tulburări disurice.

Sistemul endocrin.
Caracteristicile sexuale primare și secundare corespund sexului și
vârstă. Nu există tulburări de creștere. Părțile corpului sunt proporționale. Glanda tiroida
glanda nu este vizibilă și nu este palpabilă.

Patologia primară din partea sistem nervosși organele de simț
nedezvăluit.

Sf. localis.
La palpare, o durere ascuțită în iliaca dreaptă
zona, exista si o tensiune protectoare a muschilor abdominali, pozitiva
simptomele lui Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Razdolsky, Rovsing,
Sitkovsky, Bartomier-Michelson, Obraztsov.

VI. Diagnosticul preliminar.
Pe baza anamnezei (atacuri de durere în regiunea iliacă dreaptă în timpul
1,5 ani), plângeri ale pacientului (durere intensă de crampe în dreapta
regiunea iliacă, slăbiciune generală, senzație de rău, greață, frisoane),
examen obiectiv (la palpare, durere ascuțită în dreapta
regiunea iliacă, tensiunea protectoare a muşchilor abdominali, pozitivă

Bartomier-Mikhelson, Razdolsky, Rovzing, Sitkovsky, Obraztsov)
se poate pune un diagnostic preliminar: apendicita flegmonoasă acută,
peritonita locala.
VII.Metode suplimentare de cercetare.

1. Studii de laborator și clinice.
22/05/99. MOR este negativ.

22/05/99. UAC
| Hb| | |
| | Eritrocite | Leucocite |
| 150| 5,0 | 12,0|
| | |G/l |

22/05/99. zahăr din sânge 4,5 mmol/l
22/05/99 OAM
1. culoare galben deschis
2. reacție acidă
3. gravitație specifică 102
4. fără transparență
5. fără proteine
Microscopia sedimentului.
1. Celulele epiteliale
6. Plat 1-1-2
1. Leucocite 2-3-3
2. Globule roșii 0-1-0
3. Slime neg.
4. Bacterin neg.

7. Plat 2-1-2
1. Leucocite 1-1-0
2. Globule roșii 0-0-1
3. Săruri + urati
ESR 30 mm/oră

Două operații: laparoscopie diagnostică și apendicectomie.
22.05.99.
Laparoscopia combinată.
Sub anestezie intravenoasă, s-a făcut o incizie de până la 40 cm deasupra buricului,
laparoscop si manipulator. Examenul abdominal: peritoneul parietal
netedă, în regiunea iliacă dreaptă, se injectează vasele acestuia. Aici
revărsat fibrinos tulbure, fulgătoare. Ansele intestinale sunt moderat umflate.
Procesul vermiform este izolat; este încordat, membrana sa seroasă
injectat cu suprapuneri de fibrină. Sigiliul este lipit aici. ficatul rosu-
Culoarea maro. Suprafața este plană.
CONCLUZIE: semne de apendicita distructiva, peritonita locala.

Ecografia rinichilor.
DREAPTA:
Dimensiuni - lungime, grosime, latime - N.
Poziția este normală. Contururile sunt uniforme, diferențierea în straturi se păstrează.
Grosimea parenchimului în segmentul mijlociu este normală. Excursie de respirație
gratuit. Starea sinusului renal fără caracteristici: cupe unice până la
8 mm, pelvis 17 mm.

LASAT la fel.

Volumul vezicii urinare - 700 ml. , lumen oval, omogen.

ECG.
Abaterea axei electrice spre stânga.
CONCLUZIE: ritm sinusal, ritm cardiac 80 pe minut. poziție normală
axa electrica.
Analizele de sânge și urină sunt normale.
VIII. diagnostic diferentiat.
Diagnosticul diferențial al apendicitei acute trebuie efectuat cu
cinci grupe de boli: cu boli ale cavității abdominale,
organe retroperitoneale, cu boli ale toracelui,
cu boli infecțioase, cu boli ale vaselor de sânge și ale sângelui.
Cu un ulcer perforat de stomac sau duoden, durere
apar brusc, sunt ascuțite, extrem de intense,
localizat în regiunea epigastrică, există, de asemenea, o „placă”
tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior. Și pacientul nostru are și dureri
au apărut brusc, dar au fost mai puțin intense și ascuțite,
tensiunea de tip placă a mușchilor peretelui abdominal anterior, de asemenea, nu
a fost observat. La palpare, durerea a apărut doar în dreapta
regiunea iliacă, spre deosebire de un ulcer perforat în care o ascuțită
durerea apare în regiunea epigastrică și hipocondrul drept.
Percuția cu ulcer perforat este determinată de gaz liber în abdomen
cavitatea, percuția pacientului nostru cu apendicită acută nu a făcut-o
determinat. Radiografic se poate determina si cu un ulcer perforat
gaz liber în cavitatea abdominală. Diferența constă și în faptul că
primele ore după perforare (înainte de dezvoltarea peritonitei) temperatura corpului
pacientii ramane normal, intrucat in cazul nostru a fost o crestere
temperatura. Cu un ulcer perforat, simptomul Shchetkin-Blumberg este bun
determinată pe o vastă zonă a regiunii epigastrice și drept
hipocondrul, iar în cazul nostru acest simptom avea o localizare limitată în
regiunea iliacă dreaptă.

Colecistita acută se caracterizează prin localizarea durerii în hipocondrul drept cu
iradiere caracteristică la umărul drept, omoplat, multiplă
vărsături de bilă, care nu aduce alinare, ceea ce acest pacient nu a avut.
Durerea apare adesea după erori în dietă, iar acest pacient a mâncat
Tot. La palparea abdomenului, durere, tensiune musculară și simptom
Shchetkin-Blumberg este determinat în hipocondrul drept, în timp ce similar
simptomele la acest pacient sunt determinate în regiunea iliacă dreaptă. Asa de
o vezica biliară mărită, încordată este adesea palpată, iar în nostru
Vezica biliară a pacientului nu era palpabilă. Temperatura corpului la pacientii cu
apendicita acută este de obicei mai mare decât în apendicită (pacientul are cel mai mult
cea mai mare a fost 37,2°C).

Pancreatita acută, diferența este că în pancreatita acută, vărsături, ca
de regulă, repetate, durerile sunt localizate în regiunea epigastrică, foarte
intensă, la palpare, se determină aici o durere ascuțită,
tensiune de protecție pronunțată a mușchilor abdominali, temperatura este normală,
unele balonări ca urmare a parezei intestinale. Toate
simptomele de mai sus diferă de tabloul clinic prin aceasta
bolnav. Cu pancreatită, durere cu presiune în costal stâng
unghiul coloanei vertebrale, care nu a fost observat la acest pacient. patognomonică
pentru pancreatita acută, o creștere a diastazei din sânge și urină, ceea ce nu este
la acest pacient.

Boala Crohn și inflamația diverticulului Meckel dau o clinică similară
poza, deci diagnosticul diferential inainte de operatie este dificil. Dacă în timpul
operațiunile de modificare din anexă nu corespund gravității
tabloul clinic al bolii, ar trebui să examinați zona iliacă
intestine timp de 1 m, pentru a nu rata boala Crohn sau inflamația
diverticul Meckel.
Obstrucția intestinală acută trebuie diferențiată când
cauza este invaginarea intestinului subțire în orb, care este adesea observată la copii.
Durerile de crampe sunt caracteristice, dar nu există tensiune a mușchilor abdominali și
simptomele iritației peritoneale sunt ușoare. La palpare determina
formarea mobilă nedureroasă de invaginație. Simptome distincte
obstrucție intestinală – balonare, scaun întârziat și
gaze, cu percuție a abdomenului, se determină timpanită. Adesea în rect
detectează mucusul cu sânge.
Pleurezie și pneumonie pe partea dreaptă, deoarece acestea sunt uneori însoțite de durere în
abdomen și tensiunea mușchilor peretelui abdominal. Trebuie să te uiți cu atenție
pacient, efectuați un examen fizic al plămânilor, toate acestea permit
evita erorile de diagnosticare. Cu pleuropneumonie, tuse, dificultăți de respirație, cianoză
buze, bubuituri în plămâni, uneori frecare pleurală
Gastroenterita acută și dizenteria sunt mai intense
dureri crampe, vărsături repetate de alimente, diaree, care aceasta
nu era nici un pacient. De asemenea, pacienții indică primirea de proastă calitate
alimente. La palpare, nu este posibil să se determine cu exactitate locul celui mai mare
durere, lipsă de tensiune în mușchii peretelui abdominal și simptome de iritație
peritoneu, ceea ce contrazice rezultatele palpării la acest pacient. La
gastroenterita și dizenteria în testul de sânge este o cantitate normală
leucocite.

IX. Diagnostic clinic.
Pe baza anamnezei (atacuri de durere în regiunea iliacă dreaptă în
timp de 1,5 ani), plângeri ale pacientului (durere intensă de crampe în
regiunea iliacă dreaptă, slăbiciune generală, senzație de rău, greață,
frisoane), examen obiectiv (durere severă la palpare în
regiunea iliacă dreaptă, tensiune de protecție a mușchilor abdominali, pozitiv
simptomele lui Shchetkin-Blumberg în regiunea iliacă dreaptă, Voskresensky,
Bartomier-Mikhelson, Razdolsky, Rovzing, Sitkovsky, Obraztsov),
cercetări de laborator (laparoscopie diagnostică), efectuate
diagnostic diferenţial, se poate pune diagnosticul final: acut
apendicita flegmonoasă, peritonită limitată.
X. Tratament.
Tratament chirurgical.
Epicriza preoperatorie:
La un pacient Misharev Yury Evgenievich, 15 ani, endoscopic
semne de apendicita acută distructivă. Operația este afișată
apendicectomie. Consimțământul primit. Narcoză intravenoasă.
Premedicatie:

Promedol 2% - 1,0 i/m
Difenhidramină 1% -2,0 i/m
Atropină 0,1% -1,0 i/m
Apendicectomie.
Sub anestezie locală Sol. novocaini 0,25% anestezie intravenoasă în dreapta
regiunea iliacă cu o incizie Volkovich-Dyakonov, cea abdominală
cavitate. S-au eliberat până la 10 ml. revărsare tulbure, inodoră. Atașat de rană
domul cecului. Domul cecului cu fibrinos
apendice modificat 8.0 cm lungime.Există fibrină. Fenomene
nici tifoidă.
A fost efectuată o apendicectomie antegradă cu imersarea ciotului apendicului în
suturi-snur si in forma de Z si prelucrare fazata a mezenterului apendicelui cu
cusături. Controlul hemostazei.
S-a efectuat examinarea ileonului terminal. Aproximativ 1 m - fără
patologie.
În pelvisul mic, există o efuziune de până la 30,0 ml.
Suturi stratificate pe rană. Drenajul țesutului adipos subcutanat, iod,
pansament aseptic.
PREGĂTIREA MARGINEI: apendicele 8,0-0,8 este hiperemic, îngroșat, cu un înveliș
fără fibrină în lumen.
După operație:
Promedol 2% - 1,0 i/m
Dimedrol 1% - 2,0 i/m
Ampicilină 1,0 g de 4 ori pe zi/m timp de 5 zile.
Greutate pe rană timp de 6 ore.
Relanium 2.0 intramuscular 1 dată pe zi.
XI. Jurnal.
DUPĂ OPERAȚIE: 7.00. 22 mai. 99.
Starea corespunde severității operației. Conştient. Limba
uscat acoperit cu un strat alb. Pielea este palidă și curată. În plămâni
respirație veziculoasă fără respirație șuierătoare. Zgomote cardiace ritmice BP 140/80, . PS 88
în min. umplere satisfăcătoare, tensiune. Plângeri de durere în
zona de sutură chirurgicală. Limba uscată acoperită cu un strat alb. auscultator
nu se aude peristaltismul. Abdomenul este moderat încordat, dureros în zonă
operațiuni. Bandajul este uscat.
24.05.99.
Starea pacientului este moderată. Limba uscată la rădăcină căptușită cu alb
raid. Pielea este curată, palidă. Respirația veziculoasă în plămâni
nu există respirație șuierătoare. Zgomote cardiace ritmice BP 150/80. Ps.80 batai în min. ritmic,
umplere și tensiune satisfăcătoare.
Abdomenul este moderat umflat, moale, dureros în zona plăgii chirurgicale.
Nu există simptome de inflamație peritoneală. Zgomote intestinale peristaltice
sunt deranjate. Gazele pleacă de la sine.
26.05.99.
Starea pacientului este satisfăcătoare. Limba umedă la rădăcină căptușită cu alb
raid.
Pielea este mată, curată. Nu există erupții veziculare în plămâni.
Zgomotele inimii sunt ritmice. BP 140/80, Ps 80 bpm. satisfăcător
umplere și tensionare.
Plângeri de durere în zona suturii postoperatorii. Simptome de inflamație
fara peritoneu. Peristaltismul normal este auscultat. gazele
pleacă singuri. Abdomenul este moale și dureros în zonă
plaga postoperatorie. Diureza fara patologie. Bandajul este uscat.
XII.Epicriză de etapă.
Pacientul Misharev Yuri Evgenievich, a intrat în BSMP, 22.05.99. Într-o situație de urgență
secție chirurgicală, cu plângeri de durere intensă în părțile inferioare
abdomen pe dreapta, intensificând crampele. Greață, frisoane, slăbiciune generală,
stare de rău. S-a pus diagnosticul de apendicită flegmonoasă acută. Local
peritonită limitată. Produs interventie chirurgicala: Operațiune -
apendicectomie. Terapia cu antibiotice este administrată pentru a combate complicațiile. LA
procesul de tratament există o tendință pozitivă. În prezent
starea pacientului este satisfăcătoare. Pacientul a fost urmărit la
legatura cu sfarsitul curatiei.
Prognosticul pentru viață și sănătate este favorabil.
Recomandări: evitați activitatea fizică intensă timp de 6 luni.
XIII.Literatura.
1. Komarov F.I.
BOLI CHIRURGICALE
M. Medicină 1991 p. 202 - 249
2. Starkova N.T.
ENDOCRINOLOGIE CLINICĂ
M. Medicină 1991
3. Shelagurov A.A.
PROPADEUTICA BOLILOR INTERNE
M. Medicină 1975
4. Chazov E.I.
BOLI CARDIACA SI VASCULARE
M. Medicină 1992 volumul 3 p. 280 - 442
5. Efimov A.S.
ANGIOPATII DIABETICE
Kiev „SĂNĂTATE” 1973 p. 81 - 93
4. Kukes V.G.
FARMACOLOGIE CLINICĂ
M. Medicină 1991

* Această lucrare nu este o lucrare științifică, nu este o lucrare finală de calificare și este rezultatul prelucrării, structurării și formatării informațiilor colectate, destinată a fi folosită ca sursă de material pentru autopregătirea lucrării educaționale.

Informatii generale.

Vârsta: 80 de ani.

Genul masculin.

Adresa de domiciliu: Perm, 11, apt. 12

Profesie: pensionar

Livrat de: GSSP

Diagnostic la internare: hipertensiune arterială stadiul 2, criză hipertensivă.

Reclamații.

La momentul curativei, pacientul nu are plângeri. La momentul spitalizării, au existat plângeri de dureri de cap intense, „explozive” în regiunile occipitale și temporale, slăbiciune, amețeli, muște în fața ochilor și tinitus. Durerea de cap s-a dezvoltat acut, pacientul o asociază cu o creștere semnificativă a tensiune arteriala, deoarece de obicei nu notează dureri de cap cu creșterea tensiunii arteriale.

Istoricul bolii.

El se consideră bolnav de 25 de ani, pentru prima dată a fost detectată o creștere a tensiunii arteriale în timpul unui examen medical la locul de muncă (șofer RZD), o creștere a tensiunii arteriale nu a fost însoțită de senzații subiective, nivelul sângelui presiunea a fost de până la 160/90 mm Hg. De atunci, a aderat la terapia antihipertensivă - un aport constant de indapamidă și corinfar. În timpul terapiei, tensiunea arterială a scăzut.

Internarea reală este asociată cu un episod de creștere rapidă, semnificativă și persistentă a tensiunii arteriale, neîntreruptă de terapia obișnuită (criză hipertensivă). În seara zilei de 17 octombrie, pacientul s-a simțit rău, a măsurat tensiunea arterială = 170/90 mm Hg, după care a luat un comprimat de enalapril - fără efect. Ulterior, starea pacientului s-a înrăutățit: cefaleea s-a intensificat, muștele pâlpâind înaintea ochilor și au apărut tinitus - tensiunea arterială remăsurată = 190/100 mm Hg. După aceea, a fost chemată echipa GSSP (la momentul sosirii echipei de ambulanță - TA = 200/100 mm Hg), care a livrat pacientul la secția de urgență a GMCH Nr. 1. În momentul de față pacientul este în tratament în secția de cardiologie a GMSC Nr.1.

Anamneza vieții.

Născut în 1931 în Belarus, într-o familie completă, a fost primul copil, are un frate mai mic. Încă din copilărie, a crescut și s-a dezvoltat normal. În ceea ce privește dezvoltarea mentală și fizică, el nu a rămas în urmă cu semenii săi. De la 7 ani am fost la școală. După școală a absolvit o școală tehnică și o școală de specialitate de mecanici de locomotivă. Timp de 30 de ani a lucrat ca mașinist (factori de pericol industrial - zgomot, vibrații, intensitatea procesului de lucru). Pensionat după vârstă. Nu există dizabilitate.

Istoricul gospodăriei: locuiește într-un apartament separat, cu toate facilitățile, împreună cu soția sa, în siguranță financiar. Mănâncă de 3 ori pe zi o varietate de alimente fierbinți în cantități suficiente acasă.

Istoric familial: în familie erau 4 persoane, are un frate mai mic (74 de ani). Mama a murit de infarct miocardic, suferea de hipertensiune arterială. Tatăl și fratele nu au suferit de o creștere a tensiunii arteriale. Căsătorit, are 2 copii (fiice 50 și 55 de ani) - copiii nu au hipertensiune arterială.

Boli din trecut: în copilărie, a avut varicela, ARVI nu este des.

Tuberculoză, Diabet, hepatita virală B, C, boli venerice și psihice în sine și rudele sale neagă.

Nu au fost operații, transfuzii de sânge și componente ale acestuia, procedura de dializă nu s-a zvâcnit.

Obiceiuri proaste: neagă.

Istoric alergologic: intoleranță la medicamentul "Kordaflex" - roșeață a pielii. Intoleranță față de ceilalți medicamente, substanțele de uz casnic și alimentele nu marchează.

Istoria generală.

Stare generală. Starea generală este satisfăcătoare, conștiința este clară. Pacientul este contact. Poziția este activă, nu există dorință de ortopnee. Modificări nemotivate ale greutății corporale, febră nu a fost observată în ultima vreme. Se notează că „zboară” intermitent în fața ochilor și amețeli, care sunt asociate cu episoade de creștere a tensiunii arteriale. Nu există senzație de „târâre”, amorțeală a părților corpului, mâncărime ale pielii.

Sistemul respirator. Respirația pe nas este liberă. Fără scurgeri din nas. Tusea, hemoptizia, durerea în piept, dificultățile de respirație și crizele de astm sunt absente.

Sistemul cardiovascular. El constată prezența durerilor de cap cu o creștere semnificativă a tensiunii arteriale (TAS mai mare de 160 mm Hg). Nu există durere sau disconfort în piept și în regiunea inimii. Palpitațiile, senzațiile de estompare, „turburarea”, răsturnarea în piept nu sunt observate. Nu există dificultăți de respirație în repaus și în timpul activității fizice zilnice (ridicare la etajul 5). Nu se remarcă atacuri de sufocare. Slăbiciune generală, umflarea feței dimineața și umflarea extremităților nu deranjează. Nu există antecedente de IM, accident vascular cerebral.

Sistemul digestiv. Pofta de mâncare salvată. Saturația este normală. Nu observă sete, gustul în gură este normal. Mestecatul este bun. Înghițirea, trecerea alimentelor prin esofag este liberă, nedureroasă. Eructatul după masă nu deranjează. Arsuri la stomac, greață, vărsături nu sunt observate.

Nu există balonare. Scaunul este obișnuit, independent. Se formează fecale, de culoare maro, fără resturi de alimente nedigerate, mucus, sânge și puroi. Excreția fecalelor și a gazelor este liberă. Nu există dureri în anus în timpul defecării. Nu există blocaje.

sistem urinar. Fără durere în regiunea lombară. Urinare de 4-5 ori pe zi, nedureroasă. Pollakiuria, nicturia, fenomenele dizurice sunt absente. Culoarea urinei este galben pai.

SIstemul musculoscheletal. Nu există durere în oasele extremităților, în articulații, coloanei vertebrale sau oase plate. Nu există umflarea articulațiilor, înroșirea pielii peste ele, creșterea temperaturii locale, rigiditate matinală, volum limitat sau incapacitate de mișcare. Durerea în mușchi nu observă.

Sistemul endocrin. Nu există tulburări de creștere și fizic, modificări ale pielii, pigmentare, transpirație excesivă. Linia părului este caracteristică acestui sex. Încălcări ale caracteristicilor sexuale primare și secundare nu sunt prezente. Senzație de căldură, fără bufeuri. Schimbările de dispoziție (iritabilitate, furie) nu sunt observate. Nu există episoade de palpitații.

Sistem nervos. Somnul nu este deranjat, adormi rapid, fără a lua medicamente. Dormi adânc, fără treziri nocturne. Starea de spirit este uniformă, calmă. Nu există o schimbare bruscă de dispoziție. Sociabil. Memorie și atenție fără afectare. Vederea este redusă (hipermetropie) - poartă ochelari de citit „+3”, auzul nu este afectat. Simțul mirosului și al gustului sunt păstrate.

Examinare obiectivă.

Starea pacientului este satisfăcătoare. Conștiința este clară. Poziția este activă. Pacientul este contact. Temperatura corpului este normală. Inaltime 178 cm, greutate 80 kg, tip constitutional - normostenic. IMC = 25,2 - usor supraponderal.

Tegumente de colorare fiziologică, curate, umiditate moderată. Elasticitatea și turgența pielii sunt păstrate. Nu există acrocianoză. Țesutul subcutanat este moderat exprimat, distribuit uniform. Grosimea pliului piele-grăsime este de 2 cm.Nu există edem, pastositate. Membranele mucoase vizibile sunt curate, umede, roz. Culoarea sclerei este albă.

Ganglionii limfatici nu sunt palpabili.

SIstemul musculoscheletal. Structura scheletului este proporțională, nu există deformări ale oaselor. Coloana vertebrală este de formă normală, fără curburi patologice. Dezvoltare generală mușchiul este moderat, forța musculară este păstrată. Nu există durere la atingere.

Articulațiile sunt de configurație normală, nu există roșeață și umflare pe zona articulațiilor. Volumul mișcărilor active este plin. Nu există durere la palparea articulațiilor. Forma craniului este mezocefalică. Postura este normală, mișcările coloanei cervicale și lombare sunt libere, nedureroase.

Înălțimea pacientului este neremarcabilă. Nu există vergeturi pe piele, nu se observă întunecarea pielii. Pacientul nu are sete crescută. Glanda tiroidă nu este mărită, moale, nedureroasă.

Sistemul respirator. Forma pieptului este corectă, fără proeminențe și retractii. Ambele jumătăți participă în mod egal la actul de respirație. La palpare, nedureroasă, moderat rezistentă, tremurul vocii se păstrează pe toată suprafața plămânilor. Tipul de respirație este mixt. Cu percuția comparativă a plămânilor pe întreaga suprafață a câmpurilor pulmonare, se determină un sunet pulmonar clar. Respirând pe nas, liber. Nu există scurgeri din nas. Mirosul aerului expirat este normal.

Percuția topografică a plămânilor:

Linie dreapta stânga

l.parasternalis 5 coaste-

l.medioclaviculare 6 coaste

l.axilar anterior 7 coastă 7 coastă

l.axilare medie 8 coastă 9 coastă

l.axilar posterior 9 coastă 9 coastă

l. scapulare 10 spațiu intercostal 10 spațiu intercostal

l.paravertebralis La nivelul apofizei spinoase a vertebrei a 11-a toracice

La nivelul apofizei spinoase a vertebrei a 11-a toracice

Înălțimea vârfurilor plămânilor:

Stanga dreapta

Fata 5 cm 5 cm

În spate La nivelul procesului spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale La nivelul procesului spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale

În timpul auscultației, respirația veziculoasă se efectuează uniform în toate părțile plămânilor, bronhofonia nu este modificată. Fără șuierătoare, fără zgomot de frecare pleurală.

Sistemul cardiovascular. Examinarea regiunii inimii. La examinarea regiunii inimii, nu au fost detectate modificări vizibile: nu există cocoașă a inimii, nu există curbură și retragere a pieptului.

Palparea zonei inimii: bataia apexului este palpabila in al 5-lea spatiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare, fara trasaturi. Nu există bătăi ale inimii. Pulsația epigastrică, tremurul inimii nu este determinată. Durerea în regiunea inimii în timpul palpării nu este observată.

Percuția inimii:

limitele tonității cardiace relative;

Dreapta la 1 cm spre exterior de marginea dreaptă a sternului în al 4-lea spațiu intercostal

Stânga Pe linia media-claviculară în al 5-lea spațiu intercostal

Superior Pe a treia coastă pe stânga l.parasternalis

Lățimea fasciculului vascular este de 5 cm.

Diametrul inimii - 14 cm.

Auscultarea inimii: zgomotele cardiace sunt înfundate, ritmice, ritmul este corect, binom. Raportul fiziologic al tonurilor de la vârf este păstrat (tonul I este mai puternic decât II). Pe baza tonului II mai tare decât I, se determină accentul tonului II peste aortă. Zgomotele, divizarea tonurilor nu se aud.

Puls 54 de bătăi pe minut, ritmic, intens, umplere satisfăcătoare, la fel pe mâna dreaptă și stângă. HR-54.

AD 140/90 mm. rt. rt.

Sistemul digestiv. Examenul cavității bucale: buzele sunt umede, membrana mucoasă este roz. Nu există răni, crăpături, erupții pe buze. Limba este umedă și curată. Gingiile sunt roz, nu sunt slăbite, nu sângerează, fără inflamație. Amigdalele nu ies dincolo de arcadele palatine. Zev este calm. Membrana mucoasă a faringelui este umedă, roz, curată.

Inspecția abdomenului: abdomenul este simetric, peretele abdominal este implicat în actul de respirație. Nu există peristaltism vizibil al stomacului și intestinelor. Deasupra stomacului și intestinelor, sunetul de percuție este timpanic. Lichidul în cavitatea abdominală nu este detectat (simptomul de fluctuație este negativ).

La palpare superficială, abdomenul este moale și nedureros. Nu există proeminențe herniare, divergență a mușchilor drepti abdominali. Simptomele peritoneale sunt negative.

Cu palparea profundă în regiunea iliacă stângă, se determină o consistență nedureroasă, uniformă, dens elastică a colonului sigmoid. Colonul orb și transvers nu sunt palpabile. Auscultatie: se pastreaza peristaltismul intestinal.

Ficat și vezica biliară. Marginea inferioară a ficatului nu iese de sub marginea arcului costal. Ordinatele lui Kurlov 9, 8, 7cm. Palparea marginii ficatului este lină, uniformă, nedureroasă. Vezica biliară nu este palpabilă, zona de proiecție este nedureroasă, simptomele lui Ortner și Murphy sunt negative. Splina nu este palpabilă. Pancreasul nu este determinat de palpare, nu există durere în zonele Shoffar, Gubergrits-Skulsky.

Sistemul urogenital. Nu există netezime, umflare, roșeață în regiunea lombară. Rinichii nu sunt palpați, palparea este nedureroasă, simptomul comoției lombare este negativ pe ambele părți. Urinarea este gratuită, nu există fenomene dizurice.

Statutul neuropsihic. Conștiința este clară, vorbirea este inteligibilă. Pacientul este orientat în loc, spațiu și timp. Somnul nu este perturbat, memoria este păstrată. Vederea este slăbită (datorită vârstei pacientului), corectarea cu ochelari. Auzul salvat.

Diagnosticul preliminar și justificarea acestuia.

Boala principală: Hipertensiune arterială esențială stadiul II, 3 grade, risc 3. Criză hipertensivă din 17.10.2011.

Complicația bolii de bază: nu

Boli concomitente: NRS după tipul de bloc AV Ist., PRBBB, cu dezvoltarea bradicardiei.

Motivație:

Pe baza plângerilor pacientului cu privire la apariția unei dureri de cap severe, „lacrimatoare” în regiunea occipitală, amețeli, muște în fața ochilor, tinitus și luând în considerare severitatea dezvoltării acestor simptome și ineficacitatea terapiei antihipertensive obișnuite , în plus, pe baza datelor din istoric: o creștere a tensiunii arteriale la 200/100 mm Hg (conform GSSP) poate fi diagnosticată ca o criză hipertensivă.

Pe baza plângerilor pacientului de cefalee în regiunea occipitală, slăbiciune; pe baza istoricului bolii, care afirmă că pacientul suferă de hipertensiune arterială de mulți ani (TA = 1700/90 mm Hg); pe baza datelor anamnezei vieții, care spun că mama pacientului suferea de hipertensiune arterială; pe baza datelor unei examinări obiective: extinderea limitelor inimii spre stânga, accentul tonului II peste aortă - este posibil să se facă un diagnostic preliminar al bolii de bază: hipertensiune arterială esențială, stadiul II , stadiul 3, risc 3. Durata lungă a bolii, cursul treptat, benign al procesului și absența datelor istorice patologice de la alte organe și sisteme (rinichi, organe endocrine) fac posibilă excluderea hipertensiunii arteriale simptomatice. Etapa EAH a fost stabilită pe baza unei examinări obiective: extinderea granițelor inimii spre stânga, ceea ce indică afectarea organelor țintă. Gradul - stabilit pe baza datelor anamnestice: creșterea tensiunii arteriale la 200/100 mm Hg. Riscul 3 (grupul cu risc ridicat) se bazează pe prezența leziunilor de organ țintă (extinderea granițelor inimii spre stânga), vârsta pacientului (peste 65 de ani) și prezența unui istoric familial agravat (HA în mama).

Diagnosticul concomitent a fost HRS în funcție de tipul de bloc AV stadiul I, PRBBB, cu dezvoltarea bradicardiei, pe baza datelor anamnezei (monitorizarea Holter în 2007 și 2009), precum și o examinare obiectivă (puls 54 bătăi pe minut) .

Planul de examinare a pacientului.

1. ECG (în departamentul de urgențe) - pentru a exclude MI. Apariția modificărilor caracteristice: depresiunea ST, curba monofazică - semne ale stadiilor cele mai acute și acute.

2. Testul Tropanin - pentru a exclude MI. test pozitiv indică prezența troponinei în sânge, care este o consecință a deteriorarii miocardiocitelor.

3. KLA - minim clinic - pentru a determina prezența anemiei, semne de inflamație.

4. OAM - minim clinic - vă permite să suspectați o patologie a rinichilor, pentru a determina necesitatea unei examinări suplimentare a rinichilor.

5. BHC - determinarea nivelului de glucoză și colesterol total din sânge, care este obligatorie din cauza vârstei pacientului și a prezenței leziunii CCC la acesta; ALT, AST, LDH - definiția sindromului de citoliză în miocard.

6. Coagulograma - număr de trombocite, timpul de coagulare și durata sângerării, fibrină - pentru a evalua hemostaza și riscul de complicații tromboembolice.

7. Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale - determinarea fluctuațiilor tensiunii arteriale în timpul zilei, a nivelului tensiunii arteriale în timpul somnului și stării de veghe, odihnă și exerciții fizice.

8. Monitorizarea Holter – în legătură cu prezența NRS în anamneză, pentru a clarifica forma și gradul tulburării de ritm. Determinarea semnelor ECG ale NRS.

9. Ecocardiografie - pentru a determina modificări ale structurii (grosimea peretelui, valve) și funcției (contractile: prezența focarelor de hipokinezie, determinarea fracției de ejecție și a volumului diastolic rezidual) inimii.

10. Ecografia inimii - examinarea vizuală a inimii + cartografierea Doppler - pentru determinarea fluxului sanguin și prezența regurgitării.

11. UZDG BCA - determinarea accidentului vascular cerebral și a gradului de încălcare.

12. Examinarea fundului de ochi - consultarea unui oculist - pentru a determina modificări specifice ale vaselor retinei.

Rezultatele sondajului.

Testul Tropanin (17.10.2011)

negativ

UAC (18.10.2011):

Eritrocite 4,61 x 1012/l (4,5-5,5 x 1012/l)

Hemoglobina 146 g/l.

Indicator de culoare 31 pag.

Leucocite 4,9 x 109/l (4-6 x 109/l)

Segmentat 48% (63%)

Limfocite 49% (23%). -

Monocite 3%.

ESR 7 mm/h.

OAM(18.10.2011):

Culoarea este galben deschis.

Reacția este acidă.

Greutate specifică 1015.

Proteine negative.

Zahăr negativ.

Leucocitele 1-2 în câmpul vizual.

Eritrocitele 0-1 în câmpul vizual.

Epiteliu plat 2-3 în câmpul vizual.

Concluzie: greutatea specifică a urinei este redusă, ceea ce poate indica pielonefrită cronică, cu toate acestea, este imposibil să se facă un astfel de diagnostic numai pe baza rezultatului OAM, deci este necesar să se efectueze un studiu Zemnitsky pentru a determina funcția de concentrare a rinichilor. .

Test biochimic de sânge (19.10.2011):

Colesterol total 6,0 mmol/l (0,00-5,2).

Glucoză 5,78 mmol/l (3,89-5,83).

Creatinină 80,7 µmol/l (63,6-110,5)

Microreacție la sifilis (20.10.2011):

Negativ.

ECG din 18.10.2011:

Concluzie: ritm sinusal, bradicardie, blocare AV de gradul I, abatere pronunțată EOS spre stânga. Blocarea completă a piciorului drept al mănunchiului lui. Blocarea ramificării anterioare - superioare a piciorului stâng al fasciculului de His. Modificările focale pe peretele inferior al ventriculului stâng nu sunt excluse.

ECG din 21.10.2011:

EcoCG al inimii din 25.10.2011:

Fundamentarea diagnosticului clinic principal.

Diagnosticul principal: Hipertensiune arterială esențială stadiul II, stadiul 3, risc 3 se bazează pe: plângeri, anamneză, examen fizic, date instrumentale și de laborator.

Reclamațiile, istoricul medical și examenul fizic care confirmă diagnosticul principal sunt date mai sus.

În plus, diagnosticul este confirmat de datele studiilor instrumentale: deplasarea EOS la stânga este un semn de hipertrofie ventriculară stângă.

Etapa II a fost stabilită pe baza datelor dintr-o examinare obiectivă (vezi mai sus), în plus, în timpul ECG - semne de hipertrofie VS, care a fost confirmată și prin ecocardiografia inimii.

Gradul 3 se bazează pe istoric, examen fizic (vezi mai sus).

Riscul 3 se bazează pe istoricul, examenul fizic (vezi mai sus) și datele de analiză instrumentală: semne ECG de hipertrofie ventriculară stângă.

Complicații: nu

Boli concomitente: blocarea AV de tip NRS Ist., PBBNPG, cu dezvoltarea bradicardiei, blocarea ramificării anterioare - superioare a piciorului stâng al fasciculului His a fost stabilită pe baza anamnezei, a examinării obiective (vezi mai sus). În plus, diagnosticul este confirmat de datele de monitorizare efectuate în GMSCH Nr. 1.

diagnostic diferentiat.

Recunoașterea hipertensiunii nu prezintă dificultăți semnificative. Este mult mai dificil de determinat cauza creșterii tensiunii arteriale. Acest pacient are hipertensiune arterială esențială, trebuie diferențiat de hipertensiunea secundară (simptomatică).

Renale - cu nefropatie parenchimatoasa (pielonefrita cronica, glomerulonefrita, boala polichistica renala, amiloidoza rinichilor, boli ale tesutului conjunctiv); cu nefropatie renovasculară (ateroscleroză, aortoarterită, displazie fibromusculară a arterelor renale, blocarea arterelor renale prin tromb sau embolie); cu tumori ale rinichilor producătoare de renină.

Endocrin - cu feocromocitom; hiperaldosteronism primar (sindromul Conn); tumori cromafine extrasuprarenale; cidru Itenko-Cushing; hiperparatiroidism; tireotoxicoza.

Hemodinamic - cu coarctație a aortei; canal arterios deschis; insuficiența valvei aortice; bloc atrioventricular complet; insuficiență cardiacă congestivă.

Neurogen - cu presiune intracraniană crescută (tumoare, leziuni cerebrale, accident vascular cerebral); encefalită, meningită.

Medicinal (iatrogen) - ca urmare a luării de contraceptive care conțin estrogeni, glucocorticosteroizi, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, efedrina sau întreruperea medicamentelor antihipertensive (de exemplu, clonidină, beta-blocante).

Toxic - cu abuz de alcool; intoxicație acută cu plumb etc.

Acest pacient nu are niciunul dintre cele de mai sus Semne clinice. Din aceasta putem concluziona că pacientul suferă de hipertensiune arterială esențială.

Tratamentul bolii.

Principii generale de tratament:

A. tratament non-medicament.

1. Dieta cu restrictie de sare de masa (mai putin de 6 g/zi), restrictie de grasimi si carbohidrati usor digerabili, corectarea greutatii corporale, evitarea folosirii produselor din lapte integral, carne cu straturi grase, produse de cofetarie, eliminarea grasimilor solide precum unt, brânzeturi procesate, grăsimi animale, ciocolată; sunt prezentate preparate din pește, în special marine;

2. Refuzul de a consuma alcool si tutun.

3. Activitate fizică în regim de antrenament.

4. Respectarea regimului de muncă și odihnă.

5. Alte metode de tratament non-medicament: auto-training, acupunctura, kinetoterapie (electrosleep), medicina pe baza de plante.

Tratamentul non-medicament este indicat tuturor pacienților. În stadiile incipiente ale bolii și cu o ușoară creștere a tensiunii arteriale, poate normaliza tensiunea arterială fără corectarea medicamentului.

B. Terapie medicamentoasă.

1) Blocanți ai canalelor lente de calciu (nifedipină, amlodipină, verapamil etc.). Mecanismul de acțiune al acestui grup de medicamente este de a inhiba intrarea ionilor de calciu în celulă în timpul perioadei de depolarizare a membranei, ceea ce duce la un efect inotrop negativ, o scădere a ritmului cardiac, o scădere a automatismului nodului sinusal. , o încetinire a conducerii atrioventriculare și relaxare prelungită a celulelor musculare netede vasculare (în principal arteriole). Blocanții lenți ai canalelor de calciu sunt împărțiți în derivați de dihidropiridină (nifedipină), fenilalchilamine (verapamil), benzotiazepine (diltiazem).

2) -blocante (propranolol, atenolol, bisoprolol, metoprolol, carvedilol, oxprenolol). Efectul antihipertensiv al beta-blocantelor este asociat cu o blocare competitivă a receptorilor 1-adrenergici ai inimii, precum și cu o scădere a secreției de renină, o creștere a sintezei de PG revitalizante și o creștere a secreției de natriuretic atrial. factor. De asemenea, medicamentele din acest grup reduc ritmul cardiac și inhibă contractilitatea miocardică). -blocantele se împart în 1-blocante selective și 1-2-blocante neselective. De asemenea, medicamentele din acest grup se împart în cele cu activitate simpatomimetică internă (oxprenalol, pindolol, acebutolol), care nu au o astfel de activitate (propranalol, nadolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol), având efect vasodilatator (carvedilol, celiprolol, nevolol, ).

3) Diuretice. Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale se folosesc: tiazide și diuretice asemănătoare tiazidei (hidroclorotiazidă, indapamidă, clopamidă); diuretice de ansă (furosemid, bumetanid, piretanid); diuretice care economisesc potasiu (spronolactonă, triamteren, amilorid). Mecanismul acțiunii hipotensive a diureticelor este că o creștere a excreției ionilor de sodiu în urină duce la scăderea volumului plasmatic, întoarcerea venoasă a sângelui către inimă, debitul cardiac și rezistența vasculară periferică, ceea ce determină o scădere a sângelui. presiune.

4) Inhibitorii ECA se împart în substanțe active(captopril, lisinopril) și promedicamente (enalapril, ramipril, cilazapril, trandolapril). Mecanismul de acțiune al acestui grup de medicamente este de a bloca conversia angiotensinei I inactive în angiotensină II activă sub influența ACE, ceea ce duce la o slăbire a acțiunii sale vasoconstrictoare, o scădere a formării de aldosteron și a retenției de lichide în organism, ducând la scăderea tensiunii arteriale.

5) Blocante ale receptorilor angiotensinei II (losartan, irbesartan, candesartan, eprosartan, valsartan). Mecanismul acțiunii lor este blocarea receptorilor pentru angiotensină II, ceea ce duce la imposibilitatea implementării efectului său presor asupra vaselor și, ca urmare, duce la scăderea rezistenței vasculare periferice și a tensiunii arteriale.

Pentru ameliorarea crizei hipertensive

S. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml

S. Kalii chloridi 10% - 10,0 ml picurare intravenoasă.

S.Magnii sulfati 25% - 3,0 ml

Inhibitori ai ECA (inhibă enzima de conversie a angiotensinei și, ca rezultat, perturbă formarea reninei, ajută la reducerea presiunii):

Rp.: Ramitren - 0,0025

D.t.d N 30 în caps.

S. Luați 1 comprimat de 1 dată pe zi după mese.

Rp.: Enalaprili 0,01

D.t.d N 20 în tab.

S. Luați 1 comprimat de 2 ori pe zi.

Agenți antiplachetari (pentru a subția sângele și pentru a facilita trecerea acestuia prin microvasculatură):

Rp.: Kardiomagnili 0,075

D.t.d. Nr. 20 din tab.

S. Luați 1 tabletă de 1 dată pe zi după cină.

Agentul combinat cardiomagnil conține: acid acetilsalicilic 75 mg, hidroxid de magneziu 15,2 mg. Are efect antiagregant plachetar, este un agent antiinflamator nesteroidian. Tromboxanul A2 sub influența acidului acetilsalicilic (ASA) scade ca urmare a inhibării selective a sintezei acestuia, ceea ce reduce capacitatea de agregare a trombocitelor Hidroxidul de magneziu are un efect protector asupra mucoasei gastrice, care este important atunci când se administrează AAS.

Antagonişti ai calciului (blochează intrarea ionilor de calciu în cardiomiocit, reducând astfel capacitatea acestuia de a se dezvolta stres mecanicși, în consecință, reducerea contractilității miocardice):

Rp.: Amlodipini 0,005

D.t.d. Nr. 20 din tab.

S. Luați 1 comprimat de 1 dată pe zi.

Un derivat al dihidropiridinei este un blocant al canalelor de calciu „lente” din generația II. Are un efect hipotensiv pe termen lung, dependent de doză, datorită efectului vasodilatator direct asupra muşchilor netezi vasculari. În hipertensiunea arterială, o singură doză asigură o scădere semnificativă clinic a tensiunii arteriale timp de 24 de ore.Nu provoacă o scădere bruscă a tensiunii arteriale, o scădere a toleranței la efort sau fracția de ejecție a ventriculului stâng. Reduce gradul de hipertrofie miocardică a ventriculului stâng, are efecte antiaterosclerotice și cardioprotectoare. Nu afectează contractilitatea și conducerea miocardului, nu provoacă o creștere reflexă a frecvenței cardiace, inhibă agregarea trombocitelor, crește rata de filtrare glomerulară și are un efect natriuretic slab.

Preparate cu potasiu și magneziu. Pentru a normaliza echilibrul electrolitic din organism, ajută la normalizarea ritmului cardiac și la reducerea lipsei de oxigen a mușchiului inimii.

Rp.: Asparcami 0,375

D.t.d. Nr. 50 în tab.

S. Luați 1 comprimat de 3 ori pe zi.

Etapă de epicriză.

80 ani (10.03.2011) este internat în secția de cardiologie a KMSCH Nr.1 din 17 octombrie 2011 cu diagnostic de hipertensiune arterială esențială stadiul III, stadiul 3, risc 3. Criza hipertensivă din 17.10.2011. Complicații: nu. Boli concomitente: NRS după tipul de bloc AV Ist., PRBBB, cu dezvoltarea bradicardiei.

Pacientul a fost internat în regim de urgență cu o echipă GSSP cu plângeri de dureri de cap intense, „lacrimatoare” în regiunile occipitale și temporale, slăbiciune, amețeli, muște în fața ochilor și tinitus.

Din anamneză: este bolnav de 25 de ani, pentru prima dată a fost detectată o creștere a tensiunii arteriale în timpul unui examen medical la locul de muncă, o creștere a tensiunii arteriale nu a fost însoțită de senzații subiective, nivelul tensiunii arteriale a fost de până la 160/90 mm Hg. De atunci, a urmat terapie antihipertensivă. În timpul terapiei, tensiunea arterială a scăzut.

În 2007, a fost examinat prin metoda de monitorizare Holter - o încălcare a inimii a fost dezvăluită sub formă de blocare AV de gradul I, o blocare completă a piciorului drept al fasciculului His.

În 2009, a fost supus unei examinări la Spitalul Clinic Orășenesc nr. 4 al orașului Perm (în direcția unui cardiolog raional). În timpul examinării, au fost evidențiate episoade de blocare AV de gradul I, II, în combinație cu o blocare completă a blocului de ramură dreaptă cu dezvoltarea bradicardiei până la 32 de bătăi. în min.

Pe perioada internarii au fost efectuate urmatoarele studii:Testul tropanin (17.10.2011) - negativ. KLA (18 octombrie 2011): a fost depistată limfocitoză moderată. OAM (18.10.2011): scăderea densității specifice a urinei.

Test biochimic de sânge (19.10.2011): creșterea colesterolului total.

Microreacție la sifilis (20.10.2011): negativ.

ECG din 18.10.2011: ritm sinusal, bradicardie, blocare AV de gradul I, abatere pronunțată EOS la stânga. Blocarea completă a piciorului drept al mănunchiului lui. Blocarea ramificării anterioare - superioare a piciorului stâng al fasciculului de His. Modificările focale pe peretele inferior al ventriculului stâng nu sunt excluse.

ECG din 21.10.2011:

Concluzie: ritm sinusal, ritm cardiac 76 de batai. pe minut, bloc AV grad II, o creștere a intervalului QT. Blocarea completă a piciorului drept al mănunchiului lui.

EcoCG al inimii din 25.10.2011:

Concluzie: semne US de ateroscleroză aortică, hipertrofie VS. Disfuncție diastolică VS de tip 1. Modificări fibroase în cuspizii AC și MC.

S-a efectuat următorul tratament: criza hipertensivă a fost oprită (administrare intravenoasă de sulfat de magneziu și clorură de potasiu), amlodipină -5 mg - 1 dată pe zi seara, enalapril - 10 mg - de 2 ori pe zi, cardiomagnyl - 75 mg - 1 dată pe zi după mese, asparkam - 0,375 mg - 1t de 3 ori pe zi.

Pe fondul tratamentului, starea pacientului s-a îmbunătățit: durerile de cap și amețelile au dispărut, tensiunea arterială a scăzut. La momentul ultimei zile de curatare, pacientul nu prezinta reclamatii active.

Observație la medicul cardiolog raional;

Regim cu restricție de sare, restricție de grăsimi și carbohidrați ușor digerabili, evitarea folosirii produselor din lapte integral, cărnii cu straturi grase, produse de cofetărie, eliminarea grăsimilor solide precum untul, brânzeturile procesate, grăsimile animale, ciocolata; sunt prezentate preparate din pește, în special marine;

Activitate fizică în modul antrenament;

Respectarea regimului de muncă și odihnă;

Controlul sistematic al tensiunii arteriale - de 2 ori pe zi și cu deteriorarea sănătății.

Continuați terapia antihipertensivă sistematică: Enalapril - 10 mg - 1 comprimat de 2 ori pe zi dimineața și seara; Amlodipină - 5 mg - 1 comprimat 1 dată pe zi seara; cu o creștere a presiunii în criză - Captopril - 25 mg - 1 comprimat, dacă este necesar - încă 1 comprimat.

Continuați să luați agenți antiplachetari: cardiomagnyl 75 mg - 1 comprimat 1 dată pe zi după mese.

Luând preparate cu potasiu și magneziu: asparkam - 0,375 mg - 1 comprimat de 3 ori pe zi.

Consultație cu un chirurg cardiac în legătură cu o tulburare de ritm cardiac, luarea deciziei privind instalarea unui stimulator cardiac artificial.

Lista literaturii folosite.

1. Mukhin N.A., Moiseev V.S. Boli interne, Moscova 2006

2. Kukes V.G. Farmacologie clinică, Moscova 2008

3. Grebenev A.L., Propedeutica bolilor interne, Moscova „Medicina”, 1995.

Numele instituției medicale: - GBUZ NSO BSMP Nr 2

Data primirii: 12.04.13

Ramura : cardiologice

Numele complet (al pacientului): G.N.M. Podea: masculul

Vârstă: 65 de ani

Rezidenta permanenta: Orașul Novosibirsk

Locul de muncă, profesie, funcție: pensionar

Număr de telefon de urgență: disponibil

Regizat de către: clinica de la locul de resedinta

Diagnostic clinic: Hipertensiune 3 stadiul 2 grad, cardiopatie ischemică, retinopatie hipertensivă, obezitate grad 2, proteinurie.

Dezvoltarea unei boli reale (când s-a îmbolnăvit, cu ce se asociază, cât de des se exacerbează, ce se tratează, cu ce este asociată în prezent exacerbarea):

Se consideră bolnav de 10 ani, constată dureri de cap episodice, greutate în ceafă, tâmple, mai ales dimineața, amețeli; dureri compresive în spatele sternului și în regiunea inimii, care se opresc în repaus sau după administrarea a 1-2 comprimate de nitroglicerină. Aproape tot timpul, în ultimii doi ani, muștele pâlpâind în fața ochilor mei. Admis în mod repetat la Urgențe cu crize hipertensive, de unde, după ce și-a îmbunătățit starea, a plecat singur, fără să-și fi revenit. A luat Papazol, No-shpu, Nitroglicerină, a fost tratat cu ierburi, bioaditivi. Acum un an, starea de sănătate s-a înrăutățit, crizele au devenit mai frecvente. În acest sens, pacienta a mers la terapeut și a fost internată.

Intoleranţă medicamente, mâncare etc.: neagă

Boli anterioare: boala Botkin, tuberculoză, boli cu transmitere sexuală, diabet, leziuni, operații, altele:

Printre bolile transferate se remarcă frecvente boli respiratorii acute.

Plângeri ale pacientului în momentul examinării:

Cefalee intensă, greutate în spatele capului, durere compresivă în spatele sternului și în regiunea inimii, senzație de lipsă de aer, amețeli, muște în fața ochilor, slăbiciune.

DIAGNOSTICUL DE ASPIRARE

1. Probleme reale ale pacientului :
1.1. Prioritate
1. Cefalee intensă în regiunile occipitală și temporală;
2. Dificultăți de respirație de natură inspiratorie
3. Hipertensiune arterială
4. Durere compresivă în spatele sternului
5. Amețeli
1.2. Probleme secundare
1. Greață;
2. Somn intermitent;
3. Scăderea apetitului;
4. Lipsa abilităților de nutriție rațională;
5. Transpirație crescută;
6. Frica pentru sănătatea cuiva, anxietatea față de viitor;
2. Probleme potențiale :
1. Risc ridicat de accident vascular cerebral;
2. Criza hipertensivă;
3. Infarct miocardic;
4. Boli ale aparatului respirator datorate fumatului;
5. Boli ale sistemului cardiovascular datorate obezitatii.

PLAN DE INTERVENȚIE NURSING PENTRU O PROBLEMĂ PRIORITARĂ

Problemă: Cefalee intensă în regiunile occipitală și temporală

Scopul intervenției asistentei medicale:

Scopul pe termen scurt: Pacientul va raporta o scădere a intensității cefaleei în câteva ore de spitalizare;

Obiectiv pe termen lung: Pacientul nu se va plânge de dureri de cap până la externare din spital.

Intervenții dependente de asistenta medicală:

1. Rezerpină. În interior 0,10 mg. 1 r/zi.
2. Winkaton. In interior 0,01 g. 2r/zi.

Intervenții interdependente:

1. Hemoleucograma completă;
2. Analiza generală a urinei;
3. RMN al creierului.

Intervenții ale asistentei medicale independente:

Asistenta va asigura:

1. regim medical si de protectie;
2. acces la aer curat;
3. confort patului cu capul ridicat al patului;
4. aplica distrageri: o compresa rece pe frunte, tencuieli de mustar la muschii gambei;
5. îndeplinirea la timp a tuturor prescripțiilor medicului;
6. conform prescriptiei medicului, va da anestezic;
7. relaxarea pacientului după părăsirea stării acute;
8. pregătirea pentru metode suplimentare de examinare;
9. Asistenta va discuta cu rudele și colegii de cameră despre necesitatea de a evita conversațiile obositoare;
10. Asistenta va explica pacientului esența bolii sale, despre care vorbește metode moderne diagnostic, tratament și prevenire.

Obiectiv atins:

- Pacientul a observat o scădere a intensității cefaleei la sfârșitul unei zile de spitalizare;
- Pacientul nu avea plângeri de cefalee la momentul externarii din spital;

DINAMICA DEZVOLTĂRII PROBLEMELOR PACIENȚILOR

	Problemă
		1. Asigurați acces la aer proaspăt prin aerisirea încăperii timp de 30 de minute de 3-4 ori pe zi; 2. Monitorizarea stării pacientului: controlul tensiunii arteriale, pulsului, frecvenței respiratorii, aspect, bunăstare) 3. Picături de mentă pentru a calma greața.
	Scăderea apetitului	1. Timp de 30-40 de minute, toaleta cavității bucale, ștergeți fața și mâinile cu o cârpă rece; 2. Aerisirea camerei înainte de culcare; 3. Băutură acidulată ( muraturi de castraveti, apă minerală caldă); 4. Hranirea in portii mici; 5. Conversații pe teme abstracte.
	Tulburari ale somnului	1. Aerisirea camerei cu 15 minute înainte de culcare; 2. Crearea odihnei fizice, psihice complete; 3. Furnizați lenjerie curată, lenjerie de pat.
	Lipsa de cunoștințe despre alimentația rațională	1. În timpul conversației, aflați nevoile de gust ale pacientului, alimentația și cantitatea de alimente consumate; 2. Familiarizați pacientul cu tipuri variate diete cu calorii reduse; 3. Învață pacientul să facă un meniu pentru săptămână și să numere caloriile; 4. Controlul greutății (1 dată în 3 zile); 5. Familiarizați-vă cu diferitele tipuri de zile de post.
	transpirație excesivă	1. Schimbarea lenjeriei la nevoie; 2. Respectarea modului de ventilație; 3. Toaletă pentru piele (frecare cu o soluție de apă-alcool de 2 ori pe zi)

Educational

Numele instituției medicale BUZ Sharkanskaya RB

Data primirii

Secţia Secţia terapeutică №4

Fără intoleranță la medicamente

Boli anterioare: boala Botkin, tuberculoza, boli venerice

boli, diabet zaharat, altele nr

NUMELE COMPLET. (inclusiv numele cu care a fost obișnuit) Vahrushev Daniil Alekseevich

Vârsta _1 lună __________

Compoziția familiei ( mamă tată, surori, frați, bunicii), bona______

________________________________________________________________

Locul permanent de reședință districtul Sharkansky, satul Petunki, strada Shkolnaya, nr. 6

Date sociale: crescut acasa, într-o instituţie pentru copii, frecventează Grădiniţă, scoala

Numar de telefon urgente (rude) 89524005246

Regizat de către

Diagnostic clinic: Hipotiroidism primar

Completat de: Vahrushev Anton

Verificat de: Zhulanova M.M.

Fișa de examinare a asistentei medicale primare

Inaltime 60 greutate 4000 circumferinta capului 36

Circumferința toracelui ___36______ dezvoltare fizică ____ normal ________________

Nicio plangere

I. RESPIRAȚIA Date subiective: Dificultăți de respirație: da/ Nu Tuse (uscata, umeda, latrata, nocturna, paroxistica, cu represalii): da / Nu Flegmă: da/ Nu Este necesară o poziție specială în pat: da/ Nu Schimbarea vocii (răgușite, nazale, nepoliticos)	Date obiective: Culoarea pielii și a mucoaselor (acrocianoză, cianoză, cianoză) Normală Frecvența respiratorie 45 Profunzimea respirației superficiale Ritmul respirației ritmic Dispnee (expiratorie, inspiratorie, mixtă, participarea mușchilor accesorii la actul respirației) fără Sputa ( purulent, sângeros, seros, spumos) nu Miros: da/ Nu Puls 110 pe minut; ritmic, tensiune arterială aritmică 70/45 mm Hg. Artă.	PROBLEMA IDENTIFICATĂ - Voce stricată
II. MÂNCARE ȘI BĂUTĂ Date subiective: Sete: da/ Nu Apetit ( salvat, crescut, coborât, absent) Tipul alăptării Tipul formulei Numărul formulei consumate 50-60 ml Numărul meselor de 7 ori pe zi Ce preferă (hrana în familie) Erori în alimentație (neregulată, malnutriție, abuz de alimente picante, mestecat prost: da/ Nu Dispepsie (arsuri la stomac, eructații, greață, vărsături) Alergii alimentare (specificați produsul) Carie, defecte ale smalțului, malocluzie Gură uscată: da /Nu Abilitatea de a se hrăni independent: da/ Nu Adăugările/Notele surorii	Date obiective: Dieta nr. 15 Greutate adecvată 3700 Aport zilnic de lichide Natura vărsăturilor nu Proteze dentare: da/ Nu Afecțiune dentară (carii, defecte de smalț, malocluzie) Tulburări de mestecat: da/ Nu Tulburare de deglutitie: da/ Nu Tulburare de supt: da/ Nu Gastrostomie: da/ Nu	PROBLEMA IDENTIFICATA - Greutate mare
III. SELECTARE Frecvența scaunului de 3 ori pe zi Caracterul scaunului ( lichid, formalizat) Impurități patologice nu Incontinență fecală: da / Nu urinare ( normal, dureros, dificil, incontinență, incontinență, enurezis) Suma zilnică Se trezește noaptea: da/ Nu Capacitatea de a folosi toaleta independent: da/ Nu Folosește olita: da / Nu Adăugările/Notele surorii	Colostomie (ileostomie) nu Balonare: da/ Nu Natura urinei comun, tulbure, culoarea berii, slops de carne) Cateter nu Cistostomie: da / Nu Edem (creștere în greutate, retenție urinară): da / Nu
IV.SLEEP Somn ( neincalcat, intermitentă, trezire rapidă, adormire dimineața, insomnie) Confortul patului: da/fără Adăugiri/Remarcile surorii	Dormi noaptea: da/nu dupa-amiaza: da/nu De câte ori se trezește (specificați motive posibile)____________ ________________________________ Cantitatea de somn (ori) de 3 ori pe zi	PROBLEMA IDENTIFICATA - Fara probleme
V. IGIENA SI SCHIMBAREA HAINELOR Mâncărimi: da / Nu Localizare Are grijă de aspectul său (îngrijirea părintească) da Capacitate de a-și spăla și pieptăna în mod independent părul, de a avea grijă de cavitatea bucală, de a spăla întregul corp, de a schimba hainele: de îngrijire parentală Adăugările/observațiile surorii	Starea pielii și a membranelor mucoase ( normal, uscat, umed) Culoare (obișnuită, paloare, cianoză, hiperemie, icter) Starea plăgii ombilicale: scurgerea tardivă a cordonului ombilical Escărări de debit nu Alte defecte (zgâriere, căldură înțepătoare, erupție cutanată de scutec) nu Natura amigdalelor este normală Limba este normală Defecte ale mucoasei bucale nu Miros din gură: da / Nu Lenjerie: pur/Igienizare murdară: complet/parțial	PROBLEMA DEZVETATĂ - Icter prelungit - descărcare tardivă a cordonului ombilical
VI. MENTINEREA TEMPERATURII CORPORICE Frisoane: da / Nu Senzație de căldură: da/ Nu Adăugările/Notele surorii	Temperatura corpului 36,7	PROBLEMA IDENTIFICATA - Fara probleme
VII. SIGURANȚĂ Factori de risc: Alergii nu Fumatul, abuzul de substanțe nu Alcool (prea mult) nu Căderi: da/ Nu Situații stresante frecvente: da / Nu Altele (patologia sarcinii, nașterii, răcire, supraîncălzire, administrare de medicamente, expunere insuficientă la aer curat, erori alimentare, vaccinări) nu Atitudine față de boală Capacitate de a lua în mod independent medicamente nu Nevoie de informare da Durere nu Ceea ce ușurează completările/remarcile surorii	Orientare în timp și spațiu, sine: da/nu/sunt episoade de dezorientare Rezerve (ochelari, lentile, proteze auditive, baston, altele) nu Capacitatea de a-si mentine propria siguranta: da/ Nu	PROBLEMA IDENTIFICATA - Fara probleme
VIII.MISCARE Se misca independent: da/ Nu Se mișcă cu asistență până la mers Mișcare limitată în anumite grupe musculare nu Merge la toaletă: da/ Nu Se întoarce în pat: da/ Nu Nicio creștere a intervalului pasiv de mișcare Adăugările/remarcile surorii	Modul motor ( general, secție, pat, pat strict) Poziție în pat ( activ, pasivă, forțată, postură neobișnuită, rigiditate matinală)	PROBLEMA IDENTIFICATA - Fara probleme
IX. COMUNICARE Starea civilă Sprijin unifamilial: da/nu Sprijin în afara familiei da Dificultăți în comunicare nu Comentariile/observațiile surorii	Conștiință limpede Vorbire (normală, afectată, dispărut) Memoria își amintește fețele Vederea ( normal, tulburat) Auz ( normal, coborât)	PROBLEMA IDENTIFICATA - Fara probleme
X. ODIHNA ȘI MUNCĂ Timp liber nu Comunicarea cu semenii: da /Nu Capacitate de lucru: da / Nu Performanța academică este normală completările/remarcile surorii		PROBLEMA IDENTIFICATA - Fara probleme
XI.NPR (până la 3 ani) Număr de cuvinte 0 Emoții bucurie, nemulțumire Discurs activ nu Adăugări/remarci ale surorii	Analizoare de orientare vizuală culori strălucitoare Reacții de orientare auditivă la voci familiare și necunoscute Mișcările generale pot mișca picioarele și brațele Mișcări ( mâinile, acțiuni cu obiecte, mers) Discurs ușor de înțeles fără Joc (acțiuni cu obiecte, joc de poveste) nu Abilități și abilități în procese (îmbrăcare, folosire a olita, mâncare) Percepția culorii este normală	PROBLEMA IDENTIFICATA - Fara probleme

Harta soră a observației dinamice

data

Zile în spital

Constiinta:

clar

confuz

dispărut

Vis:

normal

întrerupt

dispărut

Temperatura

36,5

36,7

36,5

36,6

36,5

36,7

36,5

36,6

36,5

36,7

36,8

36,6

36,7

36,5

Piele

culoare

și

prezența și natura erupțiilor cutanate

Respirație (RR)

tuse (uscata, umeda)

Spută

Puls

AD mâna dreaptă

70/40

70/45

70/40

75/40

70/40

70/45

70/40

70/45

75/45

70/40

75/40

BP mâna stângă

75/40

75/45

65/40

70/40

75/45

70/45

75/45

Durere

Masă:

pe cont propriu

ajutor necesar.

Cantitate:

alimente (ml)

hrănire

Activitate fizica:

pe cont propriu

ajutor necesar.

Igienă personală:

pe cont propriu

ajutor necesar

Abateri fiziologice:

Scaun - lichid - moale - amestecat cu sange, mucus - gudron - normal - acolic - putred

evreu

urinare:

Parțial în pat

Se poate autoregla

Examinare pentru pediculoză

Card nr. Secția nr. 4

foaie de temperatură

NUMELE COMPLET. bolnav Vahrushev Daniil Alekseevici

data

zi bolnavicioasa

Rev. Ziua in spital

IAD

Suflare

Greutatea

Lichide băute

Zilnic numărarea urinei

Scaun

Baie

Harta procesului de nursing

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Utilizați formularul de mai jos

Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

postat pe http://www.allbest.ru/

TOGBOU SPO

„Colegiul Regional de Medicină Tambov”

Lucru independent pe tema:

„Istoricul medical al asistentei medicale”

Completat de: Platukhina Marina

Grupa 21s.d.

Tambov 2015

1. Pașaportdate

Ramura: 4 sectie infectioasa, sectia 7

NUMELE COMPLET.: Bykov Vladimir Alexandrovici

Podea: soțul

Data nașterii: 01.03.1993

Vârstă: 22

Rezidenta permanenta: Cartierul Tambov, Novaia Lyada, strada Stakhonovskaya, 16.

Rude: părintele Bykov Alexandru Vladimirovici

Statut social: lucru.

Cine a trimis pacientul: 3 clinici.

Diagnosticul instituției de trimitere: infecție intestinală.

Diagnosticul la internare: infecție intestinală.

2. Etapa procesului de nursing - examinarea pacientului

Reclamații: dureri abdominale, slăbiciune, scaune moale de 5-6 ori pe zi.

Istoricul bolii: Bolnav de o săptămână. Tratat: Smecta, Loperamidă, Furazolidonă. Trimis de 3 clinici.

Povestea vieții: Potrivit pacientului, nu a tolerat astfel de boli. Istoricul alergologic nu este împovărat, vaccinat.

EXAMENUL FIZIOLOGIC

Conștiință: clară.

Poziția în pat: activă.

Piele: palidă

Temperatura: 36,8.

Caracteristici ale fizicului anatomic: astenic.

Ganglioni limfatici: nu sunt măriți.

Sistemul cardiovascular.

Zona inimii nu este modificată, pulsul este de 80 de bătăi/min, ritmic, tensiune normală, tensiune arterială 120/80. Nu există edem.

Sistemul respirator.

Frecvența respiratorie - 18, profundă, ritmul nu este perturbat, nu există semne de insuficiență respiratorie.

Sistemul de organe al tractului gastrointestinal.

Pofta de mâncare este păstrată, limbaj de formă și dimensiune normală, căptușit cu floare albă. Sindrom de durere înainte de actul defecării, scaun de 5-6 ori pe zi, lichid. Nu există sindrom hemoragic.

Sistemul urinar.

Urinare nedureroasă, urină ușoară. diureza se păstrează.

EXAMEN PSIHOLOGIC:

Adecvat, intră în contact de bunăvoie. Răspunde adecvat la boală. asistenta medicala examinare pacient medical

Sondaj social:

Sprijinul financiar este satisfăcător.

EXAMENUL SPIRITUAL:

Ortodocși, botezați, cred în Dumnezeu, merg la biserică.

LABORATOR - METODE DE CERCETARE INSTRUMENTALA:

Analiza generală a urinei

Cantitate: 80 ml

Culoare: galben deschis

Densitate specifică: 1019

Proteine: 0,033%

Zahăr: niciunul

Reacție: acru

Leucocite: 2-3 pe s

Eritrocite: absente

Analize generale de sânge

Eritrocite: 3,96 10 12

Indicator de culoare: 0,99

Hemoglobina: 130 g/l

Leucocite: 6,3 10 8

Analizăfecale per i/g

Nu a fost detectat.

Analiza coproscopică

Leucocite: 15-18

Eritrocite: absente

Slime: cantitate moderată

Grăsime neutră: niciuna

Acizi grași: absenți

Comm. țesătură: multe

sânge pentru zahăr

4,7 (norma 3,5-5,5)

sânge HD

Uree: 5,4

Bilirubină: 14,0

Colesterol: absent

GGT: absent

Examenul microbiologic al fecalelor

Negativ

3. Etapa procesului de nursing - probleme ale pacientului

Probleme fiziologice ale pacientului: Durere în abdomen, slăbiciune, scaune moale de 5-6 ori pe zi.

Probleme psihologice ale pacientului: Nu

Problema socială a pacientului: Nu

Problema spirituală a pacientului: Nu

Problema prioritară a pacientului: Dureri abdominale, scaune moale.

Probleme potențiale: Deshidratare, deteriorare.

4. Etapa procesului de nursing – planificare

LaPe termen scurtplanificareae: Până la sfârșitul zilei, durerea în abdomen se va atenua.

Planificare pe termen lung: Până la sfârșitul descărcării, starea este normalizată.

5. Etapa procesului de nursing - Implementare

Funcția independentă a asistentei:

1.chemați un medic printr-un terț.

2. monitorizați respectarea dietei nr. 4 (precum prescris de medic). Interzis: oua crude, lapte, cofetărie, cârnați, conserve, murături, ciuperci, apă gazoasă, diverse salate, brânză de vaci, legume și fructe. Permis: 1% chefir, apa minerala, jeleu, compot, biscuiti uscati, acadele, oua fierte, carne fiarta, peste, pui, orez fiert, paste, cartofi.

3. monitorizează respectarea repausului la pat.

4. controlează tensiunea arterială, frecvența respiratorie, pulsul.

5. Furnizați o mulțime de lichide

6. Măsurați temperatura la fiecare oră

7.aerisiți camera

8. schimba lenjeria intima si lenjeria de pat

9. respectă regimul sanitar epidemiologic

10. efectuează măsuri de igienă

11. controlul aportului de medicamente, identificarea efectelor secundare ale acestora

12. pregăti pentru laborator şi metode de cercetare instrumentală

Funcția dependentă a unei asistente:

Ciprofloxacină 500 mg de 2 ori pe zi oral, Bifidum bacterin 2 capsule de 2 ori pe zi timp de 5 zile, terapie prin perfuzie pentru detoxifiere în volum de 1000 ml, glucoză 5% 400 ml, clorură de calciu 4%, Novocaină 0,25% 10,0 ml , Acesol 200,0, Papaverină 2% 2,0.

Jurnal de curatare

08.06.15 Stare de severitate moderată, pielea este palidă, abdomenul este moale, ușor dureros în zona colonului sigmoid, ușoară zgomot. Scaunul este lichid, de culoare normală. diureza se păstrează. Frecventa respiratorie-18 min, puls 80 min, temperatura 36,8, TA 120/80 mm Hg.

09.06.15 Starea este fără deteriorare, pielea este roz, abdomenul este moale, mai puțin dureros în colonul sigmoid, zgomot ușor. Scaunul este lichid, mai rar. diureza se păstrează. Frecventa respiratorie-18 min, puls 72 min, temperatura 36,6, TA 115/70 mm Hg.

10.06.15 Starea este neschimbată, pielea este roz, abdomenul este moale, nedureros. Scaunul este mai decorat. diureza se păstrează. Frecventa respiratorie-20 min, puls 70 min, temperatura 36,5, TA 110/70 mm Hg.

11.06.15 Starea este satisfăcătoare, pielea este roz și curată, abdomenul este moale, nedureros. Scaunul este mobilat. diureza se păstrează. Frecventa respiratorie-16 min, puls 64 min, temperatura 36,6, TA 100/70 mm Hg.

12.06.15 Starea este satisfăcătoare, pielea este roz și curată, abdomenul este moale, nedureros. Nu era nici un scaun. diureza se păstrează. Frecventa respiratorie-18 min, puls 68 min, temperatura 36,7, TA 110/75 mm Hg.

13.06.15 Starea este satisfăcătoare, fără reclamații. Pielea este normală, abdomenul este moale, nedureros. Scaunul este decorat, culoare normala. diureza se păstrează. Frecventa respiratorie-20 min, puls 71 min, temperatura 36,6, TA 115/75 mm Hg.

6. Etapa procesului de nursing - e estimareeficacitatea îngrijirilor medicale

Starea pacientului a revenit la normal. Scopul a fost atins.

Găzduit pe Allbest.ru

...

Documente similare

Afaceri de asistenta medicala. Teoria nursingului și procesul de nursing. Organizarea procesului de nursing la terapie intensivă. Responsabilitățile unui asistent medical de terapie intensivă. Standardizarea în activitatea profesională a asistentei medicale. Identificarea problemelor pacientului. Card de îngrijire medicală.

lucrare de control, adaugat 12.11.2003

Condițiile organizatorice și psihologice ale locului de muncă ale unei asistente din departamentul de chirurgie al Spitalului Central Districtual Shakhun. Examinarea medicală a unui pacient cu boală de hernie strangulară și întocmirea unui carnet de îngrijire medicală. Educația pacientului și a membrilor familiei acestuia.

lucrare de termen, adăugată 16.08.2015

Fondatorul asistentei medicale moderne. Compatrioții noștri în istoria asistenței medicale. Conceptul de proces de nursing. Procesul de nursing constă din cinci etape principale. Examen de asistenta medicala. Formularea unui diagnostic de nursing.

rezumat, adăugat 18.02.2007

Evaluarea medicală primară a unui pacient cu patologie renală. Conceptul de boală de rinichi și procesul de alăptare în ele. Condiții de urgență, prevenire și reabilitare în boli de rinichi. Organizarea și furnizarea de îngrijiri medicale.

prezentare, adaugat 02.11.2014

Formarea îngrijirii în Rusia secolele X - XVII. Dezvoltarea îngrijirii în secolul al XVIII-lea. Îngrijirea medicală în secolul al XIX-lea Reformarea învățământului de asistență medicală la începutul secolului al XX-lea. În Rusia, profesia de „sora milei” era considerată respectată.

rezumat, adăugat 23.10.2003

Etiologia și caracteristicile clinice ale encefalopatiei disculatorii; formele sale, metodele de diagnostic și metodele de tratament. Etapele procesului de nursing: examinarea pacientului și analiza rezultatelor, planificarea și implementarea intervenției, evaluarea rezultatului tratamentului.

raport de practică, adăugat la 10.12.2012

Caracteristicile îngrijirii medicale în bolile hepatice. Structura ficatului, funcțiile sale, locația și dimensiunea. Analiza caracteristicilor procesului de nursing în procesul de reabilitare a pacienților cu afecțiuni hepatice. Organizarea studiului și rezultatele acestuia.

teză, adăugată 28.05.2015

Structura pielii, principalele sale funcții. Clasificarea arsurilor, determinarea zonei de deteriorare. Primul ajutor pentru arsuri. Procesul de nursing în unitățile sanitare. Rolul asistentei in examinarea pacientilor cu arsuri termice. Particularitățile îngrijirii medicale.

rezumat, adăugat 25.03.2017

Istoria dezvoltării asistenței medicale în lume. Formarea îngrijirii medicale în Rusia secolele X-XVII. Femeie chirurg în Rusia modernă. Tendințele către o oarecare independență în munca unui asistent medical. Statutul profesional și influența medicilor.

Schemă pentru scrierea unui istoric de îngrijire medicală. Istoricul medical (exemplu de compilare). Analiza generală a urinei

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Utilizați formularul de mai jos

Documente similare

Articole populare

ultimele articole

Secțiuni

Pagini

Proiecte speciale

Contacte